ניתוח לכריתת הרחם הוא הניתוח השני בשכיחותו (לאחר ניתוח קיסרי) מבין הניתוחים הגינקולוגיים. כריתת הרחם מתבצעת עקב התוויות רפואיות שונות ובגישות ניתוחיות מגוונות.
ככלל כריתת רחם מבוצעת בגישה בטנית (דרך דופן הבטן) או וגינלית (דרך פתח הנרתיק), תלוי בהתוויה הרפואית (הסיבה) שבגלל מבוצע הניתוח, ברקע הרפואי והכירורגי (מחלות נלוות, ניתוחים קודמים) של המטופלת, בשיקולים הקשורים בגודל הרחם, במידת ניידותו באגן וכמובן גם בהעדפותיה של המטופלת.
בחלוף השנים ועם התקדמות הטכנולוגיה הופכת הכירורגיה ליותר ויותר זעיר פולשנית. כיום מרבית הניתוחים לכריתת הרחם מבוצעים ללא חתך בטני גדול, עובדה המשפיעה באופן דרמתי על קיצור משך ההחלמה והצורך במשככי כאב, חזרה מהירה יותר לפעילות היומיומיות והפחתת מידת הסיכון לסיבוכים ניתוחיים כגון זיהום בפצע הניתוח.
כריתת רחם רובוטית – מבוצעת תחת הרדמה מלאה, דרך פתחים זעירים בדופן הבטן ובסיוע הרובוט הכירורגי. הרופא המנתח הוא זה שמבצע את הניתוח אך בשונה מניתוח לפרוסקופי 'רגיל', בכריתת רחם רובוטית הוא מפעיל את מכשירי הניתוח מתוך עמדת מנתח ייעודית (קונסולה) המצויידת בידיות (ג'ויסטיקים) רגישות ביותר ובמחשב מתקדם המתרגם את פעולות המנתח לתנועות עדינות ומדוייקות שמבוצעות ע"י מכשירי הניתוח הרובוטיים שבחלל הבטן. המנתח צופה בשדה הניתוח דרך מערכת אופטית איכותית במיוחד ובתמונה תלת-מימדית וכך ביכולתו לצפות בפרטים קטנים לרבות כלי דם קטנים, סיבי עצב ועוד ובאמצעות מכשירי הניתוח המצויידים במפרקים זעירים ביכולתו לבצע בדיוק מירבי תנועות זהות לתנועות שאנו מבצעים בעזרת כף היד האנושית. זוהי למעשה השיטה המתקדמת ביותר לביצוע הניתוח ומטרתה לאפשר ניתוח מדוייק ובטוח בעומק האגן על אף הסמיכות הרבה למבנים אנטומיים כגון שלפוחית השתן, שופכנים (צינוריות השתן), לולאות מעי, כלי הדם האגניים וסיבי עצב שאנו מעוניינים לשמור על שלמותם ותקינותם.
כריתת רחם לפרוסקופית – גם בשיטה זו הניתוח מבוצע דרך פתחים זעירים בדופן הבטן ותוך שימוש במצלמה, אלא שבשיטה הלפרוסקופית בשונה מהניתוח הרובוטי, המנתח עומד בצמוד למיטת הניתוח ומחזיק בידיו את מכשירי הניתוח. גם לשיטה זו יתרונות בהשוואה לניתוח 'פתוח' המבוצע דרך חתך גדול בדופן הבטן. יתרונות אלה מתבטאים בתקופת החלמה קלה יותר, בצורך מופחת במשככי כאב ובתוצאה אסתטית מועדפת (מרבית הפתחים בקוטר של פחות מ-1 ס"מ ומשאירים צלקת עדינה וקטנה) בהשוואה לניתוח הפתוח.
כריתת רחם וגינלית (נרתיקית) – ניתוח זה מבוצע דרך חתך בדופן הנרתיק ללא כל חתכים בדופן הבטן. מדובר בניתוח ותיק ויעיל שעיקר יישומו במצבים של צניחת רחם מתקדמת. בניתוח זה מבוצעים כל השלבים של כריתת הרחם (ניתוק הרחם מהרצועות האוחזות בו באגן, ניתוק אספקת הדם לרחם והפרדתו מהאברים הסמוכים) דרך פתח הנרתיק. המטופלת שוכבת על מיטת הניתוח בתנוחה המכונה 'ליטוטומיה' (כמו בבדיקה גינקולוגית) והניתוח מבוצע תחת הרדמה מלאה או אזורית ('ספינאלית') בהתאם להחלטת הרופא המרדים תוך התחשבות בהעדפת המטופלת כמובן. היכולת לבצע את הניתוח בהרדמה חלקית (ובנוסף טשטוש) מהווה יתרון במצבים רפואיים מסויימים בהם הרדמה כללית עלולה להוות סיכון באופן ספיציפי.
רחם שרירני – שרירן / מיומה הינו גידול שפיר בשריר הרחם אשר בהתאם למיקומו ולגודלו עלול לגרום לדימום מוגבר בווסת ו/או בין ווסתות ולעיתים לתחושת כאב / לחץ באגן. כריתת הרחם השרירני מומלצת כמובן רק לאחר השלמת תכנית הילודה ובמצבים בהם סוגי טיפול שאינו ניתוחי (לדוגמא טיפול הורמונלי / קרינה באמצעות אולטרהסאונד בעצימות גבוהה HIFUS) אינם מתאימים או שלא הועילו. כריתת הרחם מסיבה זו מבוצעת בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה / רובוט) או פתוחה (דרך חתך בדופן הבטן) כתלות בגודל הרחם ובמידת ניידותו. במצבים בהם מתאפשרת כריתת רחם בשיטה זעיר פולשנית, הרחם מוצא מהגוף דרך פתח הנרתיק לאחר ניתוקו מאספקת הדם ומהמבנים המחברים אותו לאגן.
דימום רחמי מוגבר – דימום מוגבר בימי הווסת, דימום בין-וסתי או דימום המתרחש סביב או לאחר חדילת הווסת (גיל המעבר) אינו נדיר ועלול להיגרם מסיבות שונות. לעיתים ניתן לזהות סיבה אנטומית אשר גורמת לדימום (שרירן, פוליפ או גידול בחלל הרחם) ולעיתים סיבה אחרת כגון הפרעת במנגנון קרישת הדם או הפרעה הקשורה בביוץ, אשר אחראית לדימום. במקרים מסויימים על אף ביצוע בירור מקיף לא ניתן לזהות סיבה ספיציפית לדימום. אפשרויות הטיפול בדימום רחמי מוגבר מגוונות ונעות החל מטיפול תרופתי הורמונלי, דרך השמת התקן תוך רחמי המפריש הורמון הקרוי פרוגסטרון ('מירנה'), טיפול פולשני המבוצע בחלל הרחם (הסטרוסקופיה – פעולה המאפשרת להסיר פוליפ או שרירן קטן מתוך הרחם או 'אבלציה' – צריבת רירית הרחם באמצעות חום או גלי רדיו ע"י מכשיר ייעודי) וכלה בניתוח לכריתת הרחם. בחירת סוג הטיפול תלוייה בראש ובראשונה בסיבה שבעקבותיה נגרם הדימום. כריתת הרחם עקב דימום מוגבר מבוצעת כאשר סוגי טיפול אחרים לא הועילו או שהסיבה לדימום מחייבת ניתוח. במרבית המקרים תבוצע כריתת הרחם בשיטה זעיר פולשנית – לפרוסקופית או רובוטית.
אדנומיוזיס – זהו מצב בו שריר הרחם זרוע באיים של רקמת רירית רחם (הרקמה אשר באופן טבעי מצפה את חלל הרחם מבפנים ואשר נושרת בימי הווסת ומכונה בלועזית 'אנדומטריום'). בנשים עם אדנומיוזיס גוף הרחם לעיתים קרובות מוגדל ונלווים למצב זה תסמינים אופייניים הכוללים כאב עז בזמן הווסת ודימום מוגבר. לתופעה זו מראה אופייני בבדיקת אולטרהסאונד. האבחנה נעשית על סמך שילוב התסמינים האופייניים, ממצאים בבדיקה הגינקולוגית (רחם מוגדל שלא עקב שרירנים, מרקם רך, רגישות על פני הרחם ובאגן) והמראה הסונוגרפי. אפשרויות הטיפול כוללות תרופות לשיכוך כאב מקבוצת נוגדי הדלקת (כגון איבופרופן – אדויל, נורופן וכו'), השמת התקן תוך רחמי המפריש פרוגסטרון ואף נטילת גלולות למניעת הריון העשויות להוות טיפול יעיל בעיקר בהפחתת הדימום. בנשים אשר סיימו את תכנית הילודה, ניתוח לכריתת הרחם מהווה טיפול דפיניטיבי מקובל. כריתת הרחם על רקע אדנומיוזיס מבוצעת בשיטה זעיר פולשנית – לפרוסקופית או רובוטית.
צניחת הרחם – צניחת אברי האגן הינה תופעה שכיחה בקרב נשים, בעיקר לאחר לידות וגינליות. עקב החלשות מערכת התמיכה (שרירים, רקמת חיבור, רצועות) נגרמת שקיעה של אברים המתבטאת בהופעת גוש רקמתי בולט בפתח הנרתיק ולעיתים אף מעבר לפתח. נושא זה נדון בהרחבה תחת 'צניחת אברי האגן'. ניתוח לטיפול בצניחת אברי האגן מצריך לעיתים (לא בכל המקרים) כריתת הרחם. הניתוח מבוצע או בגישה לפרוסקופית / רובוטית (דרך דופן הבטן), או בגישה וגינלית (דרך פתח הנרתיק). משתנים כגון גיל האשה, מצבה הבריאותי הכללי, ניתוחים קודמים שעברה, הרכב הצניחה (אלו אברים מעורבים) ודרגת החומרה וכמובן העדפותיה עומדים בבסיס ההחלטה באיזו גישה יבוצע הניתוח.
מצב טרום ממאיר ברירית הרחם ('היפרפלזיה') או בצוואר הרחם (CIN / SIL) – מצבים אלה מאופיינים בסיכון מוגבר להתפתחות מחלת סרטן במידה שאינם מטופלים. בחלק מהמצבים (תלוי בין היתר בדרגת החומרה ובתוצאות של טיפולים קודמים שנוסו), קיימת המלצה לכריתת הרחם במטרה למנוע התקדמות לסרטן רירית הרחם או סרטן צוואר הרחם. במצבים אלה מבוצע הניתוח לכריתת הרחם בשיטה זעיר פולשנית – לפרוסקופית או רובוטית.
כיוון שמרבית הניתוחים לכריתת הרחם מבוצעים בגישה זעיר פולשנית – לפרוסקופית, רובוטית או וגינלית, משך האשפוז קצר (בד"כ 1-2 לילות לאחר הניתוח). ההחלטה על שחרור מבית החולים מתקבלת ע"י ד"ר פיינר בהתאם למצבך ובתנאי שאת חשה סה"כ בטוב, מתניידת באופן עצמאי, שותה ואוכלת ונותנת שתן ללא קושי. במהלך האשפוז תיבדקי בדיקה גופנית וילקחו בדיקות מעבדה כחלק מהמעקב הדרוש לאחר הניתוח.
תקופת ההחלמה לאחר ניתוח לכריתת הרחם אורכת שבועות ספורים (בד"כ 2-4) ומאד משתנה מאשה לאשה. במהלכה צפוי כאב מסויים בבטן או באגן ותיתכן חולשה / עייפות אשר צפויות לפחות בהדרגה מיום ליום. במרבית המקרים תרופות לשיכוך כאב 'רגילות' שנרכשות ללא מרשם כגון אופטלגין נוזלי / נורופן וכו' מספיקות. במידת הצורך תוכלי לקבל מרשם לתרופה יותר אפקטיבית בעיקר לימים הראשונים שלאחר הניתוח.
מומלץ להיות בתנועה ככל האפשר ולנוח כשתתעייפי. אין סיבה או צורך לבלות ימים במיטה.
צפוי דימום קל (פחות מווסת) אשר לעיתים נמשך ימים ואפילו שבוע – שבועיים כיוון שמעט דם מצטבר בין התפרים ומשתחרר בהדרגה.
מומלץ גם ליטול תכשיר כלשהו למניעת עצירות (נורמלקס / אבילאק) בשבועיים הראשונים. תכשירים אלה אינם ממכרים ואין כל חשש להשתמש בהם.
מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת (חדר כושר, ריצה ספורטיבית, נשיאת משאות כבדים) ומיחסי מין הכוללים חדירה למשך ששה שבועות לאחר הניתוח על מנת לאפשר ריפוי אופטימלי של אזור הניתוח. אבל מותר ללכת ומותר להרים משאות קלים (5-7 ק"ג). רצוי להימנע מכניסה לים או לבריכה במשך כ-3 שבועות.
לגבי נהיגה – עצם הנהיגה אינה מסכנת את תהליך ההחלמה, אבל נהיגה בנוכחות כאב אינה מומלצת כיוון שהכאב עלול להסיח את הדעת ולפגוע בריכוז. מסיבה זו מומלץ להימנע מנהיגה בימים הראשונים עד שמידת הכאב קלה ואינה מהווה הסחת הדעת.
ביקורת שגרתית לאחר הניתוח תבוצע ע"י ד"ר פיינר במרפאה 4-6 שבועות לאחר הניתוח וכמובן שבמהלך תקופת ההחלמה תוכלי לפנות ולקבל ייעוץ והכוונה בכל בעייה שתראה לך חריגה ומצריכה התייחסות.
על אף שהרוב המכריע של הניתוחים עוברים בשלום וללא בעיות חריגות, הרי שסיכון מסויים לסיבוכים קיים בכל ניתוח. סיכונים פוטנציאליים כוללים סיכוני הרדמה, זיהום בפצע הניתוחי או באגן (המצריך טיפול אנטיביוטי או ניקוז), אובדן דם המצריך מתן מוצרי דם, סיכוי זעום (עד 1%) לפגיעה לא מכוונת במבנים סמוכים כגון מערכת השתן (שלפוחית / שופכנים), מעי, כלי דם או סיבי עצב אשר עלולה להצריך טיפול נוסף בהמשך. היווצרות קרישי דם בורידים עמוקים בגפיים (פקקת ורידים עמוקה) או בריאות (תסחיף ריאתי), כאב מתמשך באגן / בתנועות מסויימות / ביחסי מין. כמובן שהניתוח מבוצע תוך הקפדה יתרה על בטיחותך ותשומת לב מירבית לכל פרט ולכל שלב במטרה למנוע סיבוך ככל הניתן.
ד"ר בני פיינר הוא מומחה ברפואת נשים וכירורגיה גינקולוגית מתקדמת ובוגר התמחות על (fellowship) באורוגינקולוגיה ושיקום רצפת האגן. מנתח במגוון שיטות לרבות ניתוחי רובוט, לפרוסקופיה, הסטרוסקופיה וניתוחים וגינליים וכן בשיטת v-NOTES (לפרוסקופיה דרך פתח הנרתיק ללא חתכים בטניים).
