צניחת אברי האגן נדונה בהרחבה במספר דפים באתר זה. במרבית המקרים צניחת אברי האגן אינה מוגבלת לאיבר אחד אלא מבטאת החלשות של מערכת התמיכה (שרירים, רקמת חיבור, רצועות) ברצפת האגן כולה וכתוצאה מכך מתפתחת לאורך שנים צניחה רב מדורית הכוללת מספר מרכיבים (לדוגמא הרחם, שלפוחית השתן, הרקטום וכיפת הנרתיק) בשילובים שונים. התסמינים האופייניים דומים ברובם עם מספר הבדלים כתלות במדורים הספיציפיים הכלולים בצניחה. לדוגמא, כאשר המרכיב הדומיננטי בצניחה הוא המדור הקדמי (האזור בנרתיק אשר גובל בשלפוחית השתן), הביטוי הקליני יכלול לעיתים קרובות קושי במתן השתן (זרם מהוסס או מקוטע, תחושת התרוקנות בלתי מלאה, תכיפות במתן השתן ואף דלקות נשנות בדרכי השתן עקב היוותרות שארית שתן בשלפוחית) ולעומת זאת כשעיקר הצניחה היא במדור האחורי (האזור בנרתיק אשר גובל ברקטום) הדבר יתבטא בקושי ביציאות ותחושה שחלק מהתוכן (הצואה) לא מצליח להתרוקן דרך פי הטבעת אלא נתקע בתוך מעין שק אשר נוצר בקרבת פתח הנרתיק עד שלפעמים יש צורך לדחוק את השק הזה בחזרה אל תוך הנרתיק או לשנות תנוחה כדי לאפשר התרוקנות טובה יותר.
הטיפול הניתוחי בצניחת הנרתיק ושלפוחית השתן יכול להתבצע דרך פתחים זעירים בדופן הבטן בגישה לפרוסקופית או רובוטית או דרך פתח הנרתיק.
גישה בטנית (לפרוסקופיה / רובוט)
בשיטה זו נעשה שימוש בשתל (רשת) סינתטי רך העשוי מפולימר המכונה פוליפרופילן על מנת לתמוך בשלפוחית השתן ובנרתיק במצבים בהם הרקמה הטבעית (רקמת חיבור / 'פסיה') כשלה ואינה מסוגלת לתמוך באברי האגן. לשם כך מבוצעת הפרדה עדינה בין שלפוחית השתן לבין הנרתיק (באופן טבעי שני המבנים הללו צמודים) והרשת אשר מוחדרת דרך אחד הפתחים הזעירים בדופן הבטן, נפרשת באופן שעוטף את הנרתיק מלפנים ומאחור. כל זאת מבלי להזדקק לשום חתך בדופן הנרתיק. הרשת מוצמדת לדפנות הנרתיק ע"י תפרים וזנב הרשת מעוגן לרצועה הקיימת באופן טבעי מעל עצם הזנב. לאחר מכן הרשת מכוסה ע"י רקמה טבעית המכונה פריטונאום ומהווה חלק ממעטפות הבטן באופן כזה שבתום הניתוח הרשת כולה חבוייה מאחורי הרקמה ואינה חשופה לאברי הבטן כדוגמת מעיים.
חשוב להדגיש כי אין הכוונה להשמת רשת מבעד לחתך בדופן הנרתיק (שיטה שהיתה נהוגה בעבר אך כיום השימוש בה אינו מומלץ יותר לפי איגוד ה-FDA האמריקאי ואיגודים גינקולוגיים בעולם ובארץ) אלא להשמת הרשת מתוך חלל הבטן (בדרך זו שיעור הסיבוכים הקשורים ברשת נמצא נמוך באופן מובהק ועל כן שיטה זו מקובלת ואף מומלצת ע"י ה-FDA).
גישה וגינלית
בגישה זו הניתוח מבוצע מתוך חלל הנרתיק (בדומה לתפירה של קרע או חתך החיץ – אפיזיוטומיה לאחר לידה). הניתוח מבוצע ע"י תפרים, ללא שימוש ברשת.
יתרון הניתוח בגישה הוגינלית בכך שאין חתכים בדופן הבטן, במשך הניתוח הקצר יחסית ובכך שניתן לבצע את הניתוח גם ללא הרדמה כללית (בהתאם להעדפותיה ולרקע הרפואי של המטופלת ומותנה בהסכמת הרופא המרדים). חסרונו בסיכוי לאובדן דם רב יותר בהשוואה לניתוח בגישה לפרוסקופית או רובוטית, וכן לכאב עמוק באגן / באזור עצם הזנב / מעל הרקטום ופי הטבעת הנובעים מהפעולות המבוצעות בעומק האגן בסמוך לכלי דם וסיבי עצב.
בניתוח מבוצע חתך לאורך דופן הנרתיק הקדמי ו/או האחורי כתלות במרכיבי הצניחה. בשלב הבא מבוצעת חשיפה של רקמת החיבור ('פסיה') אשר ממוקמת בין הנרתיק לבין שלפוחית השתן מלפנים, ובין הנרתיק לבין הרקטום מאחור. בעזרת תפרים הנמסים לאורך זמן, מבוצע חיזוק של הפסיה המוחלשת אשר מבוסס על גיוס רקמה חזקה יותר מצידי האגן ויצירת רצף של רקמה בריאה באמצעות שורת תפרים. הכוונה היא שעד לספיגת התפרים הרקמה הטבעית תעבור תהליך ריפוי הקרוי פיברוזיס (יצירת מעין רקמת צלקת פנימית) שלמעשה 'מדביק' את הפסיה התקינה בעמדתה החדשה.
על מנת לשפר את התמיכה המושגת בניתוח קולפורפיה (תיקון קדמי / אחורי) עוד יותר, במקרים בהם לא רק דופן הנרתיק והאיבר הסמוך לה מעורבים בצניחה אלא גם האזור הפנימי בעומק הנרתיק המכונה כיפת הנרתיק, נהוג לשלב באותה ההרדמה הליך ניתוחי נוסף שמטרתו לתמוך באזור זה לכיוון פנים האגן. ההליך מכונה Sacrospinous fixation על שם הרצועה בעומק האגן שאליה מבוצע הקיבוע. מדובר ברצועה בעלת מרקם נוקשה המהווה נקודת עיגון מצויינת לאזור אותו מעוניינים לתמוך, במקרה זה כיפת הנרתיק. דרך החתך שבוצע בדופן הנרתיק בתחילת הניתוח, מעבירים תפרים האוחזים ברצועה בעזרת מכשיר מיוחד המאפשר מעבר בטוח של התפר תוך שמירה על מבנים אנטומיים סמוכים (לדוגמא כלי דם וסיבי עצב בדופן האגן).
אותה הטכניקה משמשת גם לצורך הרמת הרחם הצנוח כשזו מבוצעת בגישה וגינלית, כפי שמפורט במאמר 'הרמת הרחם'.
ככלל שיעור ההצלחה של הניתוח גבוה סביב 90% בגישות השונות. עם זאת, כשצניחת הנרתיק ושלפוחית השתן הינה בדרגה מתקדמת (דרגה 3-4), קיים יתרון לשימוש ברשת לצורך השבת התמיכה לאברי האגן הצנוחים. על פי המלצות איגוד ה-FDA האמריקאי, שימוש ברשת מומלץ כיום רק בגישה בטנית (לפרוסקופית או רובוטית) ולא בניתוח המבוצע דרך פתח הנרתיק.
כיוון שהניתוח לתיקון צניחת הנרתיק ושלפוחית השתן מבוצעים בגישה זעיר פולשנית – לפרוסקופית, רובוטית או וגינלית, משך האשפוז קצר (בד"כ 1-2 לילות לאחר הניתוח). ההחלטה על שחרור מבית החולים מתקבלת ע"י ד"ר פיינר בהתאם למצבך ובתנאי שאת חשה סה"כ בטוב, מתניידת באופן עצמאי, שותה ואוכלת ונותנת שתן ללא קושי. במהלך האשפוז תיבדקי בדיקה גופנית וילקחו בדיקות מעבדה כחלק מהמעקב הדרוש לאחר הניתוח.
תקופת ההחלמה לאחר הניתוח תלויה בהיקף הניתוח ובמכלול המרכיבים שבוצעו בו, ואורכת שבועות ספורים (בד"כ 2-4). במהלכה צפוי כאב מסויים בבטן או באגן ותיתכן חולשה / עייפות אשר צפויות לפחות בהדרגה מיום ליום. במרבית המקרים תרופות לשיכוך כאב 'רגילות' שנרכשות ללא מרשם כגון אופטלגין נוזלי / נורופן וכו' מספיקות. במידת הצורך תוכלי לקבל מרשם לתרופה יותר אפקטיבית בעיקר לימים הראשונים שלאחר הניתוח.
מומלץ להיות בתנועה ככל האפשר ולנוח כשתתעייפי. אין סיבה או צורך לבלות ימים במיטה.
אם הניתוח בוצע בגישה וגינלית יתכן דימום קל (פחות מווסת) אשר לעיתים נמשך ימים ואפילו שבוע – שבועיים כיוון שמעט דם מצטבר בין התפרים ומשתחרר בהדרגה.
מומלץ גם ליטול תכשיר כלשהו למניעת עצירות (נורמלקס / אבילאק) בשבועיים הראשונים. תכשירים אלה אינם ממכרים ואין כל חשש להשתמש בהם.
מומלץ להימנע מפעילות גופנית מאומצת (חדר כושר, ריצה ספורטיבית, נשיאת משאות כבדים) ומיחסי מין הכוללים חדירה למשך ששה שבועות לאחר הניתוח על מנת לאפשר ריפוי אופטימלי של אזור הניתוח. אבל מותר ללכת ומותר להרים משאות קלים (5-7 ק"ג). רצוי להימנע מכניסה לים או לבריכה במשך כ-3 שבועות.
לגבי נהיגה – עצם הנהיגה אינה מסכנת את תהליך ההחלמה, אבל נהיגה בנוכחות כאב אינה מומלצת כיוון שהכאב עלול להסיח את הדעת ולפגוע בריכוז. מסיבה זו מומלץ להימנע מנהיגה בימים הראשונים עד שמידת הכאב קלה ואינה מהווה הסחת הדעת.
ביקורת שגרתית לאחר הניתוח תבוצע ע"י ד"ר פיינר במרפאה 4-6 שבועות לאחר הניתוח וכמובן שבמהלך תקופת ההחלמה תוכלי לפנות ולקבל ייעוץ והכוונה בכל בעייה שתראה לך חריגה ומצריכה התייחסות.
על אף שהרוב המכריע של הניתוחים עוברים בשלום וללא בעיות חריגות, הרי שסיכון מסויים לסיבוכים קיים בכל ניתוח. סיכונים פוטנציאליים כוללים סיכוני הרדמה, זיהום בפצע הניתוחי או באגן (המצריך טיפול אנטיביוטי או ניקוז), אובדן דם המצריך מתן מוצרי דם, סיכוי זעום (עד 1%) לפגיעה לא מכוונת במבנים סמוכים כגון מערכת השתן (שלפוחית / שופכנים), מעי, כלי דם או סיבי עצב אשר עלולה להצריך טיפול נוסף בהמשך. היווצרות קרישי דם בורידים עמוקים בגפיים (פקקת ורידית עמוקה) או בריאות (תסחיף ריאתי), כאב מתמשך באגן / בתנועות מסויימות / ביחסי מין. כמובן שהניתוח מבוצע תוך הקפדה יתרה על בטיחותך ותשומת לב מירבית לכל פרט ולכל שלב במטרה למנוע סיבוך ככל הניתן.
ד"ר בני פיינר הוא מומחה ברפואת נשים וכירורגיה גינקולוגית מתקדמת ובוגר התמחות על (fellowship) באורוגינקולוגיה ושיקום רצפת האגן. מנתח במגוון שיטות לרבות ניתוחי רובוט, לפרוסקופיה, הסטרוסקופיה וניתוחים וגינליים וכן בשיטת v-NOTES (לפרוסקופיה דרך פתח הנרתיק ללא חתכים בטניים).
